2007

• EMERGENING TREATEMENTS IN CEREBROVASCULAR DISEASE: ANGIOPLASTY AND STENTING OF INTRACRANIAL STENOSIS AND MECHANICAL EMBOLECTOMY IN ACUTE STROKE

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	EMERGENING TREATEMENTS IN CEREBROVASCULAR DISEASE: ANGIOPLASTY AND STENTING OF INTRACRANIAL STENOSIS AND MECHANICAL EMBOLECTOMY IN ACUTE STROKE
Titolo in inglese	EMERGENING TREATEMENTS IN CEREBROVASCULAR DISEASE: ANGIOPLASTY AND STENTING OF INTRACRANIAL STENOSIS AND MECHANICAL EMBOLECTOMY IN ACUTE STROKE
Osp. / Clinica	Department of Neuroscience, Division of Neurology,Manzoni Hospital, Lecco, Italy
Riassunto	L’articolo passa in rivista l’evidenza scientifica concernente due procedure emergenti e dibattute riguardanti l’angioplastica e lo stenting della stenosi dei vasi intracranici e l’embolectomia meccanica nell’ictus acuto. Lesioni intrarteriose sono sempre più riscontrate come una causa importante dell’ictus ischemico e sono state associate a tassi di ricorrenza dell’ictus molto alti. Un trattamento medico risulta inefficace e la somministrazione di anticoagulanti orali può dar luogo a una maggiore mortalità. L’angioplastica e lo stenting sono effettuabili, ma sono associati a un alto tasso di complicazioni periprocedurali. Dato che non è possibile una randomizzazione e il follow up è breve, non possono essere tratte conclusioni definitive circa l’efficacia. Pur considerando il loro elevato rischio naturale, alterazioni delle arterie comportanti una stenosi superiore al 50%, possono essere tratate con un’angioplastica. Tale procedura deve essere effettuata entro due settimane. L’embolectomia meccanica è stata investigata in pazienti con ictus acuto in un ampio trial effettuato negli Stati Uniti. Tale mezzo si è rivelato in grado di realizzare una ricanalizzazione dei vasi: i pazienti in cui è avvenuta tale ricanalizzazione hano riportato un migliore outcome. Tuttavia la complessiva mortalità dei pazienti reclutati in tale trial era molto elevata. Dato che lo studio era senza un gruppo di controllo, non possono essere tratte conclusioni sulla sua efficacia. Al presente, pertanto, l’embolectomia è indicata solo in pazienti nei quali non è stato possibile effettuare la trombolisi e il cui rischio di morte o di grave invalidità appare molto elevato. Come, per esempio, nei soggetti in cui si è verificata l’occlusione dell’arteria basilare.
Riassunto in inglese
Parole chiave	Cerebro-vascular Diseases, Acute stroke, Angioplasty, Stenting, Embolectomy, Malattie vascolari cerebrali, Ictus acuto, Angioplastica, Stenting, Embolectomia.
Autori	ELIO AGOSTONI, ANGELO ALIPRANDI

• ENDARTERECTOMY AND CAROTID STENTING IN THE ACUTE PHASE OF ISCHEMIC STROKE: THE ROLE OF THE NEUROLOGIST

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	ENDARTERECTOMY AND CAROTID STENTING IN THE ACUTE PHASE OF ISCHEMIC STROKE: THE ROLE OF THE NEUROLOGIST
Titolo in inglese	ENDARTERECTOMY AND CAROTID STENTING IN THE ACUTE PHASE OF ISCHEMIC STROKE: THE ROLE OF THE NEUROLOGIST
Osp. / Clinica	U.O. Neurologia, Azienda Ospedaliera San Carlo Borromeo, Milano
Riassunto	È dimostrato da tempo che nelle stenosi carotidee superiori al 70% il maggior beneficio terapeutico è determinato dalla tromboendoarteriectomia. Una recente revisione degli studi più numerosi dimostra come i risultati siano migliori se l’intervento è attuato entro tempi relativamente precoci (due settimane). Tuttavia non esistono linee guida codificate che permettano di selezionare i pazienti in relazione al rischio naturale della patologia neurovascolare né che delineino i rischi e i vantaggi della precocità del timing chirurgico. Per ovviare a ciò abbiamo allora utilizzato come criteri di riferimento le casistiche di valutazione della storia naturale e della terapia chirurgica dei casi di stenosi sintomatica (TEA). In questo lavoro abbiamo suddiviso i pazienti in base alla presentazione clinica individuando categorie che si differenziano sia per l’evoluzione naturale che per il rischio operatorio: TIA, ictus minore stabilizzato, TIA ripetuti, ictus progressivo. Nei TIA e negli ictus minori stabilizzati l’indicazione è quella di attuare un trattamento chirurgico nel più breve tempo possibile riducendo il rischio naturale di recidiva dal 5,5% a 48 ore e 21% a 30 giorni, al 5% del solo rischio operatorio (intervento urgente: entro la prima settimana). Per i TIA ripetuti non vi sono dati a sostegno di interventi in emergenza da effettuarsi con profili di rischio chiari e accettabili. Gli ictus progressivi invece rappresentano la vera indicazione al trattamento in emergenza, anche se il rischio operatorio sale al 20%, per la loro evoluzione naturale estremamente sfavorevole con un rischio di disabilità e morte che si situa tra il 58 e il 75%. Non vengono fatte valutazioni conclusive riguardo allo stenting carotideo per l’esiguità dei dati pubblicati. Viene presentata una casistica personale di 21 pazienti, 7 sottoposti a TEA in emergenza (entro 24 ore) e 14 a TEA in urgenza (entro una settimana). In emergenza sono stati operati 6 ictus minori e 1 TIA isolato. In urgenza 7 TIA ripetuti, 2 TIA isolati e 5 ictus minori. Solo un paziente con TIA isolato (4.7%) operato entro la prima settimana ha sviluppato successivamente all’intervento un ictus minore.
Riassunto in inglese
Parole chiave	Carotid stenosis, Endarterectomy,Stenosi carotidea, Endarterectomia
Autori	PIETRO BASSI, PATRIZIA LATTUADA, ALFONSO COLLELUORI

• EPILESSIA POST-STROKE

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	EPILESSIA POST-STROKE
Titolo in inglese	Post-Stroke Epilepsy
Osp. / Clinica	Ospedale Civile, Vimercate (MI)
Riassunto	Vengono riportati alcuni dati sull’epilessia che compare dopo un ictus ischemico o emorragico. L’incidenza delle crisi sintomatiche precoci è fra il 2,4 e il 15%, mentre quella delle crisi tardive è fra 3,4 e 19% e quella dell’epilessia è fra 1,8 e 3,8%. In uno studio inglese in cui è stato effettuato un follow up di 5 anni è stata riscontrata almeno una crisi nell’11% dei casi. Viene ricordato, fra l’altro, che generalmente non viene consigliato l’uso di antiepilettici che potrebbero influenzare negativamente una spontanea riabilitazione motoria. Gli autori espongono, principale scopo del lavoro, uno studio prospettico sui pazienti ricoverati in tutte le unità neurologiche della Lombardia che abbiano potuto presentare una crisi epilettica dopo un ictus
Riassunto in inglese
Parole chiave	Epilessia, Ictus, Epidemiologia
Autori	SANDRO BERETTA, VITTORIO CRESPI

• GENETIC OF ISCHEMIC STROKE

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	GENETIC OF ISCHEMIC STROKE
Titolo in inglese	GENETIC OF ISCHEMIC STROKE
Osp. / Clinica	Clinica Neurologica Università degli Studi, Milano
Riassunto	Epidemiological and animal model studies provide strong evidence that genetic factors have an important role in the pathogenesis of stroke. A monogenic disease as cause of stroke can be identified only in a small percentage of cases. Most of cerebrovascular diseases are sporadic and stroke is believed to be a complex multifactorial and polygenic disease arising from a wide number of gene-gene and gene-environment interactions (1,2). In this paper we want to explore both single gene disorders associated to ischemic stroke both genetic factors involved in polygenic stroke, which could act modulating the effects of common risk factors or through a direct independent effect on stroke risk and evolution (2,3,4). The importance for the clinician in recognizing a single-gene disease as cause of inherited stroke is related to the genetic counseling and to the utility in clinical management both for prevention and, where available, for specific therapy. In this part of our paper we highlight, through a literature revision, clinical, genetic and pathophysiological aspects of the most important single gene disorders related to ischemic stroke.
Riassunto in inglese
Parole chiave
Autori	ANNA BERSANO, E. BALLABIO, LIVIA CANDELISE

• LA PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS ISCHEMICO: LO STUDIO SPARCL

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	LA PREVENZIONE SECONDARIA DELL’ICTUS ISCHEMICO: LO STUDIO SPARCL
Titolo in inglese	Prevention of recurrent stroke
Osp. / Clinica	UC Malattie Cerebrovascolari/Stroke Unit IRCCS Fondazione Istituto Neurologico C. Mondino, Pavia
Riassunto	L’importanza della ipercolesterolemia nella patogenesi delle malattie vascolari cardiache e cerebrali, e pertanto anche nell’ictus, viene sottolineata ricordando i numerosi studi su questo argomento relativi all’uso di statine effettuati negli ultimi 15 anni (4S, ASCOTT-LLA, CARE, SPARCL). 55 M. RUSSO, A. PERSICO, P. TOSI, G. MICIELI P r e m e s s a L’ipercolesterolemia è uno dei principali fattori di rischio indipendenti per patologia cardiovascolare (1,2). Numerosi trial clinici, condotti per lo più nell’ultimo decennio, hanno dimostrato, infatti, che la terapia con inibitori della 3-idossi-3 metilglutaril-coenzima A reduttasi (statine) incide significativamente sulla prevenzione primaria e secondaria di eventi cardiovascolari in pazienti a rischio per patologia aterosclerotica (4,5), di entrambi i sessi ed indipendentemente dall’età. L’efficacia della terapia con statine nella prevenzione dell’infarto miocardico e della morte per cause vascolari è stata dimostrata per un ampio range di concentrazioni plasmatiche di colesterolo, compresi valori di normocolesterolemia (8), senza potersi identificare un valore minimo di colesterolo al di sotto del quale il rischio non continua a calare (1). Lo Scandinavian Simvastatin Survival Study Group (4S) ha introdotto l’uso delle statine nella profilassi secondaria della patologia coronarica acuta, dimostrando che simvastatina 40 mg/die riduce significativamente il rischio di morte per causa cardiovascolare (6). Il dato è stato confermato successivamente dallo studio CARE (9), dal Long Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial (10) e dal Heart Protection Study (HPS) (13). È rilevante quanto emerge da questi studi, dove la mortalità per cause cardiovascolari prevale comunque sulla mortalità per cause diverse, anche per i gruppi di pazienti trattati con statine, a differenza di quanto si osserva nel Treating to New Targets (TNT) Study, in cui viene impiegata una statina ad alte dosi, atorvastatina 80 mg/die (14). Grazie all’inibizione della sintesi epatica del colesterolo, le statine agiscono inducendo l’attivazione dei recettori per le lipoproteine LDL, con conseguente riduzione dei livelli plasmatici di LDL. Ciò si traduce in un rallentamento della progressione delle lesioni parietali di significato aterosclerotico (ispessimento intima-media – IMT – e placca aterosclerotica) nei principali alberi arteriosi, coronarici, cerebrali e periferici (3). Tuttavia, il meccanismo d’azione di questa classe di farmaci è più complesso e viene spesso definito “pleiotropico”. Infatti, va oltre la semplice riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo, con effetti anti-trombotici, anti-infiammatori ed anti-proliferativi sulla placca aterosclerotica, che migliorano la funzione endoteliale e l’attivazione piastrinica correlata alla all’ipercolesterolemia È soprattutto lo SPARCL che viene descritto e commentato con l’ausilio di varie tabelle e di dettagli applicativi. Lo SPARCL si basa sul controllo di 4731 pazienti reclutati dopo un ictus sia ischemico che emorragico o di un TIA di data non superiore a 6 mesi. 2365 pazienti sono stati randomizzati e hanno ricevuto una dose giornaliera di 80 mg. di atorvastatina, mentre 2366 hanno costituito il gruppo placebo di confronto; tutti si sottoponevano alla dieta consigliata dall’Ente Statunitense National Cholesterol Education Program. Gli autori considerano tale trial come il migliore ed espongono i dettagli della ricerca. Il 37% dei soggetti assumenti la dose suddetta di atorvastatina hanno registrato una riduzione dei livelli di LDL del 50%: Viene calcolata in base ai dati una riduzione del rischio di decesso, a 5 anni, del 16%.
Riassunto in inglese
Parole chiave	Ictus, Ipercolesterolemia, Statine
Autori	MONIA RUSSO, ALESSANDRA PERSICO, PIERA TOSI, GIUSEPPE MICIELI

• LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLO STROKE: IL PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	LA STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLO STROKE: IL PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE TRANSITORIA
Titolo in inglese	Clinical Pathways and Risk Stratification for Transient Ischemic Attacks
Osp. / Clinica	U. O. S. D. Stroke Unit D.E.A. Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma
Riassunto	L’ischemia cerebrale transitoria (TIA) è una condizione ad elevato rischio di ictus maggiore. Recentemente la definizione di TIA (deficit focale di durata inferiore alle 24 ore) è stata oggetto di rivisitazione, poiché nella maggior parte dei casi la sintomatologia dura solo pochi minuti. Inoltre, i TIA non sono tutti uguali dal punto di vista morfologico; l’assenza di lesione tessutale alla MRI DWI è spesso correlata ad una più rapida regressione dei sintomi, mentre il danno ischemico è frequente nei casi di maggior durata. Infine, nella letteratura scientifica non esistono certezze su come stratificare il rischio e sull’indicazione al ricovero. Descrizione: Abbiamo elaborato un Percorso Clinico Assistenziale (PCA) per il TIA stratificando i pazienti a maggior rischio di recidiva precoce che possono beneficiare di un trattamento più aggressivo, inclusa la endarterectomia carotidea precoce. Nel percorso indichiamo la MRI DWI quale metodica di neuroimmagine “gold standard”, poiché in grado di identificare i pazienti con lesioni tessutali precocemente (minor stroke). Obiettivi non trascurabili del PCA sono: il miglioramento dei tempi delle valutazioni diagnostiche, l’ottimizzazione delle risorse evitando i ricoveri non necessari, e la prevenzione secondaria con terapie mediche mirate. Conclusioni L’attuazione di questo percorso multidisciplinare condiviso potrebbe consentire di migliorare l’assistenza dei pazienti colpiti da TIA riducendo significativamente il rischio di eventi ictali maggiori, contenendo i costi sanitari ed ottenendo un apprezzabile gradimento da parte dei pazienti e dei loro familiari.
Riassunto in inglese
Parole chiave	TIA, Clinical Pathways, MR DWI.TIA, MRI-DWI, PCA (Percorso clinico-assistenziale)
Autori	SABRINA ANTICOLI, GIORGIO SCIFONI, CLAUDIO POZZESSERE

• LA TROMBOLISI INTRA-ARTERIOSA

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	LA TROMBOLISI INTRA-ARTERIOSA
Titolo in inglese
Osp. / Clinica	*Stroke Unit, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano -° Neuroradiologia, Azienda Ospedaliera Spedali Civili, Brescia - ^Unità di Neuroradiologia Terapeutica, IRCCS San Raffaele, Milano
Riassunto	vedi articolo nel pdf completo
Riassunto in inglese
Parole chiave
Autori	ALFONSO CICCONE, ROBERTO GASPAROTTI, FRANCESCO SCOMAZZONI

• STROKE ISCHEMICO: INTERVENTISTICA IN FASE ACUTA. ENDOARTERIECTOMIA O STENTING CAROTIDEO

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	STROKE ISCHEMICO: INTERVENTISTICA IN FASE ACUTA. ENDOARTERIECTOMIA O STENTING CAROTIDEO
Titolo in inglese	Ischemic Stroke: Endoarterectomy or carotid stenting
Osp. / Clinica	U. O. Chirurgia Vascolare, MultiMedica IRCCS, Castellanza (Va)
Riassunto	Gli Autori esaminano la storia, il ruolo, le indicazioni in letteratura e le principali caratteristiche della endoarteriectomia carotidea nello stroke in fase acuta. Confrontano tale tipo di intervento di prima scelta con la nuova procedura endovascolare di stenting, in fase ancora di perfezionamento e validazione, ma già indicata in casi selezionati. Viene inoltre ritenuto fondamentale un approccio interdisciplinare con un network dedicato in un modello di stroke unit.
Riassunto in inglese
Parole chiave	Ictus ischemico, Stenosi carotidea, Endarterectomia, Stenting della carotide
Autori	G. LANZA, R. BERNACCHI, M. LEVATI

• THROMBOLYTICSA FIELD IN DEVELOPMENT

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	THROMBOLYTICSA FIELD IN DEVELOPMENT
Titolo in inglese	THROMBOLYTICSA FIELD IN DEVELOPMENT
Osp. / Clinica
Riassunto	Thromboembolic events can cause significant disease such as ischemic stroke or myocardial infarction. Removal of the obstructing material was first attempted with myocardial infarction, a disease now commonly treated with thrombolytic drugs. For a variety of reasons, pharmacological clot dissolution has not yet become the standard approach for diseases such as pulmonary embolism, occlusion of the central retinal vessels, and acute ischemic stroke. Although recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) has been approved for acute ischemic stroke, less than 5% of qualifying patients actually receive rt-PA (Molina and Saver, 2005). In addition, rt-PA remains the only drug licensed and available for stroke treatment. There is hope, however, that one of the new thrombolytics being developed will expand the range of treatment options for ischemic stroke. This review summarizes the current state of drugs being developed for ischemic stroke and provides
Riassunto in inglese
Parole chiave
Autori	KARL-UWE PETERSEN

• TIA: UNA DEFINIZIONE DA CAMBIARE?

Anno	2007
Rif. Biblio.
Titolo	TIA: UNA DEFINIZIONE DA CAMBIARE?
Titolo in inglese	TIA: a definition to be changed?
Osp. / Clinica	Clinica Neurologica, Università degli Studi di L’Aquila
Riassunto	L’attacco ischemico transitorio (TIA) è definito, secondo quanto stabilito dalla Fourth Princeton Conference del 1965, come un episodio di disfunzione neurologica da ischemia cerebrale o retinica (amaurosis fugax), temporanea e focale, ad esordio improvviso, di durata inferiore alle 24 ore che si risolve senza esiti. Il limite delle 24 ore è arbitrario in quanto la maggior parte dei TIA dura in media 2-15 minuti e si risolve entro un’ora dall’esordio. Tale definizione risale ad un periodo antecedente all’uso delle neu- L’attacco ischemico transitorio (TIA) è definito, secondo quanto stabilito dalla Fourth Princeton Conference del 1965, come un episodio improvviso di disfunzione neurologica focale, di durata inferiore alla 24 ore di presumibile origine vascolare, limitato ad un’area cerebrale o retinica (amaurosis fugax), vascolarizzata da una specifica arteria cerebrale (1). I TIA, essendo episodi che per definizione si risolvono senza esiti, non possono essere considerati eventi del tutto benigni in quanto rappresentano un campanello d’allarme di rischio cerebro-vascolare e spesso un’opportunità esclusiva per istituire una strategia in grado di prevenire un ictus disabilitante o fatale (2, 3). La definizione corrente di TIA si basa sul limite temporale arbitrario della risoluzione dell’evento entro le 24 ore e sull’assunto che nel TIA la condizione di ischemia cerebrale sia talmente rapida da causare solo sintomi transitori senza un danno cerebrale permanente, al contrario di quanto avviene nell’ictus cerebrale nel quale il danno, più o meno esteso, è comunque irreversibile (1). In effetti, la maggior parte dei TIA dura in media dai 2 ai 20-30 minuti e si risolve, nella maggior parte dei casi, entro meno di un’ora dall’esordio. Peraltro, quando è stata introdotta la definizione di TIA oltre a non essere ancora disponibili le neuroimmagini che sono in grado di rilevare la presenza o l’assenza di un danno cerebrale parenchimale, non esistevano terapie efficaci né per la fase acuta né per la prevenzione secondaria dell’ictus cerebrale. Secondo le conoscenze allora disponibili, il TIA era considerato la conseguenza di una breve interruzione del flusso cerebrale in un determinato distretto arterioso ed era valutato alla stregua di un’emergenza medica potendo rappresentare il segnale premonitore di un ictus anche rilevante. Già allora era risultato evidente che i pazienti con TIA dovevano essere valutati da un medico competente e che, ai fini diagnostici, su base esclusivamente anamnestica, si dovessero soprattutto considerare gli episodi di breve durata (2-30 minuti), pur in presenza del limite, arbitrario, della risoluzione entro le 24 ore. 64 roimmagini e si basa sul presupposto che sintomi transitori non si associno ad un danno neurologico permanente. Studi successivi con tomografia computerizzata (TC), risonanza magnetica (RM) e più recentemente con RM e sequenze in diffusione (DWI) hanno mostrato che ad una sintomatologia transitoria può associarsi la presenza di una lesione ischemica, con frequenza direttamente proporzionale alla maggiore durata dell’attacco. Anche per questo è stata proposta una rivisitazione della diagnosi suggerendo di classificare come TIA esclusivamente gli episodi di disfunzione neurologica da ischemia cerebrale o retinica di durata generalmente inferiore ad un’ora e senza evidenza di danno cerebrale permanente. La nuova definizione non si basa su criteri temporali rigidi ma sull’assenza di danno parenchimale che diviene condizione necessaria per formulare la diagnosi di TIA. Il limite principale di tale definizione risiede nel fatto che la categoria diagnostica cui attribuire il paziente dipende dall’esecuzione e dall’accuratezza degli esami di neuroimmagini in quanto spesso con la TC cerebrale non è possibile evidenziare lesioni visibili invece con la RM.
Riassunto in inglese
Parole chiave	TIA, Cerebrovascular diseases, Nosography
Autori	SIMONA SACCO, LUIGI OLIVIERI, FRANCESCA PISTOIA, ANTONIO CAROLEI