Diceva Sikorsky, un genio dell'aeronautica ed il papà degli elicotteri, che il calabrone, secondo le leggi della fisica, non potrebbe volare. Lui, però, non lo sa e continua a volare lo stesso.
I malati spesso sono un po' come il calabrone. Loro non lo sanno, che la patologia di cui soffrono non è stata studiata con megatrial e meta-analisi, ma si ostinano ad averla, e a richiedere di essere curati, se non addirittura guariti, al povero medico che rischia di essere colpito da una nuova, ulteriore patologia, la "Paralisi Flaccida Da Assenza di Evidenza" di recente descrizione, ed almeno altrettanto grave (se non così diffusa) della tristemente famosa BSE.
Che fare quando non ci sono "prove di efficacia" di un trattamento rispetto ad un altro, o peggio ancora di qualsiasi terapia rispetto a nulla?
Un esempio vicino alla nostra esperienza quotidiana servirà a chiarire meglio il pensiero. La terapia medica delle dissezioni carotidee è ancora argomento estremamente controverso, ed una recente revisione della letteratura dell'autorevole Cochrane Library conclude che: "There is no evidence to support the routine use of anticoagulants or antiplatelet drugs for the treatment of ICAD. The reported non-randomised studies did not show any difference between the two. We suggest that a RT including at least 1000 patients in each treatment arm is clearly needed" (1).
Questa affermazione, ineccepibile dal punto di vista scientifico, merita due osservazioni. La prima è semantica: la percezione comune dell'espressione "non c'è evidenza di" è in realtà "c'è evidenza di non", mentre non è il messaggio che vogliono trasmettere gli esperti di EBM. Vogliono semplicemente dirci che il trattamento in questione non è stato studiato con criteri adeguati per dimostrarne l'efficacia secondo i principi della EBM, ma non che ne è stata provata l'inefficacia. La seconda osservazione è una domanda, che sorge spontanea davanti a patologie come quella di cui stiamo parlando, abbastanza rare da rendere problematica l'effettuazione di grandi trial (e da essere poco interessanti per le Industrie biomedicali), ma abbastanza frequenti perché riusciamo ad incontrare qualche caso nella pratica clinica:
"D'accordo sul trial, ma che cosa faccio nell'attesa che questi benedetti 2000 pazienti vengano randomizzati?"...
Il dubbio è veramente amletico, e coinvolge il medico nel suo profondo, perché deve fare i conti con le sue paure, preso fra Scilla di deludere le aspettative del paziente e di dover rinunciare ad un senso di onnipotenza che titilla il suo ego e Cariddi di ricorrere a trattamenti inadeguati, forse pericolosi, danneggiando il paziente. E poi c'è l'aspetto medico-legale, che viene evocato a bassa voce, timorosi di destare un mostro che può venirci a prendere, come il Bau Bau o l'Uomo Nero... Non me ne vogliano i Medici Legali, la loro specialità è bella e utile, è che sono i medici stessi ad averla impoverita, riducendola ad un qualcosa che frena la pratica clinica, anziché esserne strumento di miglioramento come potrebbe e dovrebbe essere.
Che fare? E nell'incertezza passa il tempo, e si finisce per non fare nulla, senza rendersi conto che in realtà questa è già una scelta, e che come tale sarebbe rispettabile se di decisione consapevole si trattasse, anziché di una non-scelta.
Due autori australiani proponevano in un divertente articolo del British Medical Journal di un po' di tempo fa (2) diverse alternative alla Evidence Based Medicine, molte delle quali quotidianamente applicate in modo inconsapevole da molti Colleghi, come ad esempio l'Evidenza, l'Eminenza, la Veemenza, l'Eloquenza, la Provvidenza o la Diffidenza.
A queste però vorrei aggiungerne un'altra, che potremmo definire Medicina Basata sull'Intelligenza o, per analogia con la EBM, IBM.
Che cos'è? È una medicina che recupera le basi del ragionamento fisiopatologico, e che lo applica a quei casi che cadono tra le maglie della rete della EBM. È una medicina sicuramente umile, che non vuole avere La Risposta Unica E Definitiva, ma che cerca di dare una risposta ad una domanda estremamente puntuale e contingente posta da un Paziente. Per fare questo cerca di rispondere, volta per volta, ad alcuni quesiti essenziali:

È evidente che molti di questi quesiti non hanno risposte chiare, altrimenti saremmo nell'ambito della EBM, ma ci devono aiutare a recuperare un metodo di ragionamento. Ci ricordano, ad esempio, che dobbiamo curare dei pazienti con tutta la loro complessità, e non uno stroke, o una dissezione, o una trombosi venosa profonda. Ci ricordano anche che il nostro obiettivo è ridare benessere, se possibile, ad una persona, e non curare un esame di laboratorio e un'indagine di diagnostica strumentale. Ci ricordano ancora di valutare sempre con grande attenzione e, si spera, buon senso, se quello che facciamo ha un senso fisiopatologico, se il rapporto rischio-beneficio è ragionevole, se stiamo utilizzando le risorse della collettività con la stessa cura con cui utilizziamo il nostro budget familiare. Sono considerazioni banali, certo, ed universalmente condivise, ma non così universalmente applicate.
EBM e IBM non sono in contrapposizione, esattamente come non lo sono (o non dovrebbero esserlo) medicina convenzionale e non convenzionale, sono (o dovrebbero essere) complementari.
Il ragionamento epidemiologico rigoroso, la metodologia della EBM ci fornisce le basi su cui costruire un nostro ragionamento che parte là dove l'EBM si ferma. Senza i trial non saremmo in grado di conoscere le basi fisiopatologiche dei nostri trattamenti, i loro vantaggi ed i rischi, non saremmo neppure un grado di fare una IBM. Ma è altrettanto importante che teniamo in allenamento questa capacità di ragionare in modo autonomo, ma rigoroso, e che ci venga insegnato a farlo con almeno altrettanta cura di quella con cui vengono trasmessi i dogmi della EBM. Dobbiamo anche acquisire consapevolezza che in realtà il divertimento inizia proprio quando non ci sono evidenze, ed entra in gioco la componente di "arte" del nostro mestiere.
Perché anche il calabrone, poverino, ha diritto a volare, come il nostro paziente ha diritto a una risposta sensata alla sua domanda di essere curato.

Sikorsky, the aeronautics genius and inventor of the helicopter, used to say that according to the laws of physics, hornets wouldn't be able to fly. Hornets, however, don't know this and fly anyway.
Patients are often a bit like hornets. They don't know that their illness is not studied in megatrials and metanalyses, but they insist on having it and in asking to be treated, if not cured, by the poor doctor who risks been struck by another new disease, "Flaccid Paralysis from Absence of Evidence" recently described and just as severe (if not as wide-spread) as the sadly famous BSE.
What can be done when there is no "proven efficacy" of one treatment with respect to another, or worse, of any treatment compared with none at all?

One example close to our daily experience will clarify this concept. The medical management of carotid artery dissections is still a hotly debated topic and a recent survey of the literature by the leading Cochrane Review concluded that: "There is no evidence to support the routine use of anticoagulants or antiplatelet drugs for the treatment of ICAD. The reported non-randomised studies did not show any difference between the two. We suggest that a RT including at least 1000 patients in each treatment arm is clearly needed" (1)
This scientifically flawless statement merits two comments. The first is semantic: the expression "there is no evidence to support" is commonly grasped to mean "there is evidence not to support", whereas that is not the message the EBM experts want to convey. They simply want to tell us that the treatment in question has not been studied with adequate criteria to demonstrate its effectiveness according to EBM principles, not that its inefficacy has been proved. The second comment is a question which spontaneously springs to mind when faced with diseases of this kind, rare enough to make large trials difficult to implement (and be of interest to biomedical industries), but common enough for us to encounter the odd case in clinical practice. "OK about the trials, but what shall we do while we're waiting for these blessed 2000 patients to be randomized?"...

The problem is Hamletic and involves the physician's innermost being as he must tackle his fears, divided between the Scylla of disappointing his patient's expectations and having to give up the sense of omnipotence which titillates his ego and the Charybdis of resorting to inadequate, even dangerous treatments, thereby harming the patient. Then there is the forensic medicine side, whispered haltingly, afraid of waking the monster who may come and get us, the bogey-man... I don't want forensic doctors to hold it against me, theirs is a nice useful specialty, but the doctors themselves have imporverished it, reducing it to something curbing clinical practice, instead of being a tool to improve it as it could and should be.

What can be done? Time passes in uncertainty and we end up doing nothing at all, without realizing that in actual fact, this is already a choice, and as such would be worthy of respect, had it been a decision, rather than a non-decision.

In an article published not so long ago in the British Medical Journal (2), two Australian authors suggested alternatives to evidence based medicine, many of which are applied daily, albeit unbeknown to many colleagues, like, e.g. Evidence, Eminence, Vehemence, Eloquence, Providence or Diffidence.

I would add another which we could define as intelligence based medicine or, by analogy, IBM. What is it? Medicine which restores the bases of pathophysiological reasoning and applies it in those cases falling through the gaps in the EBM net. It is a humble medicine which does not seek the One Right Answer, but tries to respond to the extremely pressing question posed by patients. To do this, IBM tries to answer the following questions:

Plainly, many of these questions have no clearcut answers, otherwise we would be in the EBM dimension, but they must help us recover a method of reasoning. They remind us, for example, that we must treat patients in all their complexity, and not a stroke, a dissection or a deep venous thrombosis. They also remind us that our aim is to restore wellbeing, if possible, to a person and not treat a laboratory test or a diagnostic read-out. They remind us to always pay great attention and, hopefully, use our common sense, to see if what we do makes sense pathophysiologically, if the risk-benefit ratio is reasonable, if we are using collective resources with the same care with which we manage our family budget. These may be trivial considerations, but they are universally shared, albeit not universally applied.
EBM and IBM are not opposites set against each other, just as conventional and unconventional medicine are not (or should not be). The one complements (or should complement) the other.
Rigorous epidemiological reasoning and EBM methods offer the bases on which to build our reasoning which starts from where EBM leaves off. Without trials, we will not be able to shed light on the pathophysiological basis of our treatments, their advantages and the risks; we will not even be able to practise IBM. But it is just as important to exercise this ability to reason independently, but rigorously, and that we be taught to do so with at least as much energy as goes into transmitting the dogmas of EBM. We must also become aware that in practìce the fun starts when there is no evidence and the "artistic" aspect of our work comes into play Even the poor old hornet has the right to fly, just as our patients have the right to intelligent answers to their requests for treatment.